„Nikad nemojte sumnjati da mala grupa promišljenih, posvećenih građana može promijeniti svijet.Zapravo, to je jedino tamo.”
Cureusova misija je da promijeni dugogodišnji model medicinskog izdavaštva, u kojem podnošenje istraživanja može biti skupo, složeno i dugotrajno.
Neuroradiologija, vertebralni transfer, cervikalna vertebroplastika, posterolateralni pristup, zakrivljena igla, interventna neuroradiologija, perkutana vertebroplastika
Citirajte ovaj članak kao: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29.05.2022.) Vertebroplastika kod patoloških prijeloma C2: jedinstven klinički slučaj primjenom tehnike zakrivljene igle.Lijek 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
Minimalno invazivna vertebroplastika se pojavila kao održivi alternativni tretman za patološke frakture kralježaka.Vertebroplastika je dobro dokumentirana u torakalnom i lumbalnom posterolateralnom pristupu, ali se rijetko koristi u vratnoj kralježnici zbog mnogih važnih neuralnih i vaskularnih struktura koje treba izbjegavati.Upotreba pažljive tehnike i snimanja je neophodna za manipulaciju kritičnim strukturama i minimiziranje rizika od komplikacija.U posterolateralnom pristupu, lezija bi trebala biti locirana na pravoj putanji igle lateralno od C2 pršljena.Ovaj pristup može ograničiti adekvatan tretman medijalno lociranih lezija.Opisujemo jedinstven klinički slučaj uspješnog i sigurnog posterolateralnog pristupa za liječenje destruktivnih medijalnih C2 metastaza pomoću zakrivljene igle.
Vertebroplastika uključuje zamjenu unutrašnjeg materijala tijela kralješka kako bi se popravili prijelomi ili strukturna nestabilnost.Cement se često koristi kao materijal za pakovanje, što rezultira povećanom čvrstoćom kralježaka, smanjenim rizikom od kolapsa i smanjenom boli, posebno kod pacijenata s osteoporozom ili osteolitičkim lezijama kostiju [1].Perkutana vertebroplastika (PVP) se obično koristi kao dodatak analgeticima i terapiji zračenjem za ublažavanje boli kod pacijenata sa prijelomima kralježaka koji su posljedica maligniteta.Ovaj zahvat se obično izvodi u torakalnoj i lumbalnoj kralježnici kroz posterolateralnu pedikulu ili ekstrapedikularni pristup.PVP se obično ne izvodi u vratnoj kralježnici zbog male veličine tijela kralješka i tehničkih problema povezanih s prisustvom važnih neurovaskularnih struktura u vratnoj kralježnici kao što su kičmena moždina, karotidne arterije, vratne vene i kranijalni živci.2].PVP, posebno na nivou C2, je relativno rijedak ili čak rjeđi zbog anatomske složenosti i zahvaćenosti tumora na nivou C2.U slučaju nestabilnih osteolitičkih lezija, vertebroplastika se može izvesti ako se postupak smatra previše kompliciranim.Kod PVP lezija tijela C2 kralježaka, ravna igla se obično koristi iz anterolateralnog, posterolateralnog, translacijskog ili transoralnog (faringealnog) pristupa kako bi se izbjegle kritične strukture [3].Upotreba ravne igle ukazuje na to da lezija mora pratiti ovu putanju za adekvatno zacjeljivanje.Lezije izvan direktne putanje mogu dovesti do ograničenog, neadekvatnog liječenja ili potpunog isključenja iz odgovarajućeg liječenja.Tehnika PVP sa zakrivljenom iglom je nedavno korištena u lumbalnoj i torakalnoj kičmi uz izvještaje o povećanju manevrisanja [4,5].Međutim, nije prijavljena upotreba zakrivljenih igala u vratnoj kičmi.Opisujemo klinički slučaj rijetke C2 patološke frakture sekundarne metastatskog karcinoma pankreasa liječenog stražnjim cervikalnim PVP-om.
Muškarac star 65 godina javio se u bolnicu sa novim jakim bolom u desnom ramenu i vratu koji je potrajao 10 dana bez ublažavanja lijekova koji se izdaju bez recepta.Ovi simptomi nisu povezani sa obamrlošću ili slabošću.Imao je značajnu istoriju metastatskog slabo diferenciranog karcinoma pankreasa IV stadijuma, arterijske hipertenzije i teškog alkoholizma.Završio je 6 ciklusa FOLFIRINOX-a (leukovorin/leukovorin, fluorouracil, irinotekan hidrohlorid i oksaliplatin), ali je prije dvije sedmice započeo novi režim gemzara i abraksana zbog progresije bolesti.Prilikom fizičkog pregleda, nije imao osjetljivost na palpaciju vratne, torakalne ili lumbalne kičme.Osim toga, nije bilo senzornih i motoričkih oštećenja u gornjim i donjim ekstremitetima.Njegovi bilateralni refleksi su bili normalni.Vanbolnička kompjuterizovana tomografija (CT) vratne kralježnice pokazala je osteolitičke lezije u skladu s metastatskom bolešću koja uključuje desnu stranu tijela C2 pršljena, desnu C2 masu, susjednu desnu vertebralnu ploču i depresivnu stranu C2 .Blok gornje desne zglobne površine (slika 1).Konsultovan neurohirurg, urađena je magnetna rezonanca (MRI) vratne, torakalne i lumbalne kičme, uzimajući u obzir metastatske osteolitičke lezije.MRI nalazi su pokazali hiperintenzitet T2, T1 izointenzivnu masu mekog tkiva koja zamjenjuje desnu stranu tijela C2 pršljena, sa ograničenom difuzijom i pojačanjem nakon kontrasta.Dobio je terapiju zračenjem bez primjetnog poboljšanja bola.Neurohirurška služba ne preporučuje hitnu operaciju.Stoga je za daljnje liječenje bila potrebna interventna radiologija (IR) zbog jake boli i rizika od nestabilnosti i moguće kompresije kičmene moždine.Nakon evaluacije, odlučeno je da se izvrši CT vođena perkutana C2 plastika kičme posterolateralnim pristupom.
Panel A prikazuje jasne i kortikalne nepravilnosti (strelice) na desnoj prednjoj strani tijela C2 pršljena.Asimetrična ekspanzija desnog atlantoaksijalnog zgloba i kortikalna nepravilnost na C2 (debela strelica, B).Ovo, zajedno sa prozirnošću mase na desnoj strani C2, ukazuje na patološki prijelom.
Pacijent je stavljen u ležeći položaj na desnoj strani i dato je 2,5 mg Verseda i 125 μg fentanila u podijeljenim dozama.U početku je pozicionirano tijelo C2 kralješka i ubrizgano je 50 ml intravenskog kontrasta kako bi se lokalizirala desna vertebralna arterija i planirala pristupna putanja.Zatim je uvodna igla 11 ge unaprijeđena u posteriorno-medijalni dio tijela pršljena iz desnog posterolateralnog pristupa (slika 2a).Zatim je umetnuta zakrivljena Stryker TroFlex® igla (slika 3) i postavljena u donji medijalni dio C2 osteolitičke lezije (slika 2b).Polimetil metakrilatni (PMMA) koštani cement pripremljen je prema standardnim uputama.U ovoj fazi, pod povremenom CT-fluoroskopskom kontrolom, koštani cement je ubrizgan kroz zakrivljenu iglu (slika 2c).Kada je postignuto adekvatno punjenje donjeg dela lezije, igla je delimično izvučena i rotirana da bi se pristupilo gornjem srednjem položaju lezije (slika 2d).Nema otpora na repoziciju igle jer je ova lezija teška osteolitička lezija.Ubrizgajte dodatni PMMA cement preko lezije.Vodilo se računa da se izbjegne curenje koštanog cementa u kičmeni kanal ili paravertebralna meka tkiva.Nakon što je postignuto zadovoljavajuće punjenje cementom, zakrivljena igla je uklonjena.Postoperativno snimanje je pokazalo uspješnu vertebroplastiku PMMA koštanog cementa (Slike 2e, 2f).Postoperativni neurološki pregled nije pokazao defekte.Nekoliko dana kasnije pacijent je otpušten sa cervikalnim ovratnikom.Njegov bol, iako nije u potpunosti riješen, bio je bolje kontroliran.Pacijent je tragično preminuo nekoliko mjeseci nakon otpusta iz bolnice zbog komplikacija invazivnog karcinoma pankreasa.
Slike kompjuterizovane tomografije (CT) koje prikazuju detalje postupka.A) U početku je eksterna kanila od 11 umetnuta iz planiranog desnog posterolateralnog pristupa.B) Uvođenje zakrivljene igle (dvostruka strelica) kroz kanilu (jednostruka strelica) u leziju.Vrh igle je postavljen niže i medijalnije.C) Polimetil metakrilatni (PMMA) cement je ubrizgan u dno lezije.D) Savijena igla se uvlači i ponovo ubacuje u gornju medijalnu stranu, a zatim se ubrizgava PMMA cement.E) i F) pokazuju distribuciju PMMA cementa nakon tretmana u koronalnoj i sagitalnoj ravnini.
Vertebralne metastaze najčešće se vide u dojci, prostati, plućima, štitnjači, ćelijama bubrega, mokraćnoj bešici i melanomu, sa manjom incidencom skeletnih metastaza u rasponu od 5 do 20% kod karcinoma pankreasa [6,7].Zahvaćenost grlića materice kod karcinoma gušterače je još rjeđa, sa samo četiri slučaja prijavljena u literaturi, posebno onima povezanim sa C2 [8-11].Zahvaćenost kralježnice može biti asimptomatska, ali u kombinaciji s prijelomima može dovesti do nekontroliranog bola i nestabilnosti koju je teško kontrolirati konzervativnim mjerama i može predisponirati pacijenta na kompresiju kičmene moždine.Dakle, vertebroplastika je opcija za stabilizaciju kralježnice i povezana je sa ublažavanjem boli kod više od 80% pacijenata koji se podvrgavaju ovoj proceduri [12].
Iako se zahvat može uspješno izvesti na nivou C2, složena anatomija stvara tehničke poteškoće i može dovesti do komplikacija.Postoje mnoge neurovaskularne strukture u blizini C2, budući da je anteriorno od ždrijela i larinksa, lateralno od karotidnog prostora, posterolateralno od vertebralne arterije i cervikalnog živca i posteriorno od vrećice [13].Trenutno se u PVP koriste četiri metode: anterolateralna, posterolateralna, transoralna i translacijska.Anterolateralni pristup se obično izvodi u ležećem položaju i zahtijeva hiperekstenziju glave kako bi se podigla mandibula i olakšao pristup C2.Stoga ova tehnika možda nije prikladna za pacijente koji ne mogu održati hiperekstenziju glave.Igla se provlači kroz parafaringealni, retrofaringealni i prevertebralni prostor, a posterolateralna struktura omotača karotidne arterije se pažljivo manupuliše ručno.Ovom tehnikom moguće je oštećenje vertebralne arterije, karotidne arterije, jugularne vene, submandibularne žlijezde, orofaringealnog i IX, X i XI kranijalnih živaca [13].Infarkt malog mozga i C2 neuralgija kao posljedica curenja cementa također se smatraju komplikacijama [14].Posterolateralni pristup ne zahtijeva opću anesteziju, može se koristiti kod pacijenata koji ne mogu hiperekstenzirati vrat, a obično se izvodi u ležećem položaju.Igla se provlači kroz stražnji cervikalni prostor u prednjem, kranijalnom i medijalnom smjeru, pokušavajući da ne dodirne vertebralnu arteriju i njenu vaginu.Dakle, komplikacije su povezane s oštećenjem vertebralne arterije i kičmene moždine [15].Transoralni pristup je tehnički manje komplikovan i uključuje uvođenje igle u zid ždrijela i faringealni prostor.Osim potencijalnog oštećenja vertebralnih arterija, ova metoda je povezana s većim rizikom od infekcije i komplikacija kao što su faringealni apscesi i meningitis.Ovaj pristup također zahtijeva opću anesteziju i intubaciju [13,15].Kod lateralnog pristupa igla se ubacuje u potencijalni prostor između ovojnica karotidne arterije i vertebralne arterije lateralno od nivoa C1-C3, dok je rizik od oštećenja glavnih krvnih sudova veći [13].Moguća komplikacija svakog pristupa je curenje koštanog cementa, što može dovesti do kompresije kičmene moždine ili korijena živaca [16].
Primećeno je da upotreba zakrivljene igle u ovoj situaciji ima određene prednosti, uključujući povećanu ukupnu fleksibilnost pristupa i manevrisanje igle.Zakrivljena igla doprinosi: sposobnosti selektivnog ciljanja različitih dijelova tijela kralješka, pouzdanijoj penetraciji srednje linije, smanjenom vremenu procedure, smanjenoj stopi curenja cementa i smanjenom vremenu fluoroskopije [4,5].Na osnovu našeg pregleda literature, nije prijavljena upotreba zakrivljenih igala u vratnoj kralježnici, au gore navedenim slučajevima ravne igle su korištene za posterolateralnu vertebroplastiku na nivou C2 [15,17-19].S obzirom na složenu anatomiju regije vrata, povećana manevarska sposobnost pristupa sa zakrivljenom iglom može biti posebno korisna.Kao što je prikazano u našem slučaju, operacija je izvedena u udobnom bočnom položaju i promijenili smo položaj igle kako bismo ispunili nekoliko dijelova lezije.U nedavnom izvještaju o slučaju, Shah et al.Zakrivljena igla koja je ostala nakon balon kifoplastike je zaista bila otkrivena, što ukazuje na potencijalnu komplikaciju zakrivljene igle: oblik igle može olakšati njeno uklanjanje [20].
U tom kontekstu, demonstriramo uspješno liječenje nestabilnih patoloških prijeloma tijela C2 pršljena primjenom posterolateralnog PVP-a sa zakrivljenom iglom i intermitentnom CT fluoroskopijom, što rezultira stabilizacijom frakture i poboljšanom kontrolom bola.Tehnika zakrivljene igle je prednost: omogućava nam da dođemo do lezije iz sigurnijeg posterolateralnog pristupa i omogućava nam da preusmjerimo iglu na sve aspekte lezije i adekvatno i potpunije ispunimo leziju PMMA cementom.Očekujemo da ova tehnika može ograničiti upotrebu anestezije potrebne za transorofaringealni pristup i izbjeći neurovaskularne komplikacije povezane s prednjim i lateralnim pristupom.
Ljudi: Svi učesnici u ovoj studiji su dali ili nisu dali pristanak.Sukob interesa: U skladu sa ICMJE Uniform Disclosure Form, svi autori izjavljuju sljedeće: Informacije o plaćanju/usluzi: Svi autori izjavljuju da nisu dobili finansijsku podršku od bilo koje organizacije za podneseni rad.Finansijski odnosi: Svi autori izjavljuju da trenutno ili u protekle tri godine nemaju finansijske odnose ni sa jednom organizacijom koja bi mogla biti zainteresovana za prijavljen rad.Drugi odnosi: Svi autori izjavljuju da ne postoje drugi odnosi ili aktivnosti koje mogu uticati na poslani rad.
Swarnkar A, Zane S, Christie O, et al.(29.05.2022.) Vertebroplastika kod patoloških prijeloma C2: jedinstven klinički slučaj primjenom tehnike zakrivljene igle.Lijek 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.Ovo je članak otvorenog pristupa koji se distribuira pod uslovima licence Creative Commons Attribution CC-BY 4.0.Dozvoljena je neograničena upotreba, distribucija i reprodukcija u bilo kom mediju, pod uslovom da se navede originalni autor i izvor.
Ovo je članak otvorenog pristupa distribuiran pod licencom Creative Commons Attribution License, koja dozvoljava neograničenu upotrebu, distribuciju i reprodukciju na bilo kojem mediju, pod uslovom da se navedu autor i izvor.
Panel A prikazuje jasne i kortikalne nepravilnosti (strelice) na desnoj prednjoj strani tijela C2 pršljena.Asimetrična ekspanzija desnog atlantoaksijalnog zgloba i kortikalna nepravilnost na C2 (debela strelica, B).Ovo, zajedno sa prozirnošću mase na desnoj strani C2, ukazuje na patološki prijelom.
Slike kompjuterizovane tomografije (CT) koje prikazuju detalje postupka.A) U početku je eksterna kanila od 11 umetnuta iz planiranog desnog posterolateralnog pristupa.B) Uvođenje zakrivljene igle (dvostruka strelica) kroz kanilu (jednostruka strelica) u leziju.Vrh igle je postavljen niže i medijalnije.C) Polimetil metakrilatni (PMMA) cement je ubrizgan u dno lezije.D) Savijena igla se uvlači i ponovo ubacuje u gornju medijalnu stranu, a zatim se ubrizgava PMMA cement.E) i F) pokazuju distribuciju PMMA cementa nakon tretmana u koronalnoj i sagitalnoj ravnini.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) je naš jedinstveni proces evaluacije kolega nakon objavljivanja.Saznajte više ovdje.
Ova veza će vas odvesti na web stranicu treće strane koja nije povezana s Cureus, Inc. Imajte na umu da Cureus nije odgovoran za bilo koji sadržaj ili aktivnosti sadržane na našim partnerskim ili pridruženim stranicama.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) je naš jedinstveni proces evaluacije kolega nakon objavljivanja.SIQ™ procjenjuje važnost i kvalitet članaka koristeći kolektivnu mudrost cijele Cureus zajednice.Svi registrovani korisnici se ohrabruju da doprinesu SIQ™ bilo kojeg objavljenog članka.(Autori ne mogu ocjenjivati ​​svoje članke.)
Visoke ocjene treba rezervirati za istinski inovativan rad u svojim oblastima.Svaku vrijednost iznad 5 treba smatrati iznad prosjeka.Iako svi registrovani korisnici Cureusa mogu ocijeniti bilo koji objavljeni članak, mišljenja stručnjaka za predmetnu temu imaju znatno veću težinu od mišljenja nestručnjaka.SIQ™ članka pojavit će se pored članka nakon što je ocijenjen dvaput, i biće ponovo izračunat sa svakim dodatnim rezultatom.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) je naš jedinstveni proces evaluacije kolega nakon objavljivanja.SIQ™ procjenjuje važnost i kvalitet članaka koristeći kolektivnu mudrost cijele Cureus zajednice.Svi registrovani korisnici se ohrabruju da doprinesu SIQ™ bilo kojeg objavljenog članka.(Autori ne mogu ocjenjivati ​​svoje članke.)
Imajte na umu da se na taj način slažete da budete dodani na našu mailing listu mjesečnih biltena.