Javascript je trenutno onemogućen u vašem pretraživaču.Neke funkcije ove web stranice neće raditi ako je JavaScript onemogućen.
Registrirajte se sa svojim specifičnim podacima i određenim lijekom koji vas zanima, a mi ćemo uskladiti informacije koje nam date sa člancima u našoj opsežnoj bazi podataka i odmah vam poslati PDF kopiju.
Antonio M. Fea, 1 Andrea Gilardi, 1 Davide Bovone, 1 Michele Reibaldi, 1 Alessandro Rossi, 1 Earl R. Craven21 Diploma Naučnog oftalmološkog univerziteta u Torinu, Torino, Italija;2 Univerzitet Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, SAD Elmer Eye Institute Glaucoma Center of Excellence Autor za kontakt: Antonio M. Fea, +39 3495601674, email [email protected] Sažetak: PRESERFLO™ MicroShunt je novi uređaj za minimalno invazivnu hirurgiju glaukoma (MIGS ) implantirano ab externo, očna vodica se drenira u subkonjunktivalni prostor.Razvijen je kao sigurniji i manje invazivan tretman za pacijente sa medicinski nekontrolisanim primarnim glaukomom otvorenog ugla (POAG).Klasični pristup MicroShunt implantaciji uključuje različite kritične korake, uključujući stvaranje malog skleralnog džepa sa oštricom od 1 mm, umetanje igle 25G (25G) kroz skleralni džep u prednju očnu komoru (AC), a zatim tankih zidova 23-gauge ( 23G ) Kanila ispira stent.Međutim, uvođenje igle u skleralni džep stvara pogrešan kanal, što otežava uvlačenje konca u uređaj.Svrha ovog članka je predložiti pojednostavljenu metodu implantacije.Naša metoda predlaže pravljenje skleralnog tunela koristeći iglu od 25G direktno i korištenje ove igle od 25G u limbusu za lagano guranje sklere u AC.MicroShunt je zatim sastavljen na kanilu od 23G koja je bila pričvršćena na špric od 1 ml.Uređaj se zatim može isprati štrcaljkom.Stoga se odliv može odmah potvrditi posmatranjem kapljica vode koje cure iz vanjskih otvora stenta.Ovaj novi pristup može imati različite potencijalne prednosti kao što su bolja kontrola mjesta ulaska, izbjegavanje lažnih prolaza, smanjenje ili eliminacija rizika od bočnog odljeva očne vodice, promicanje paralelnog puta do ravni šarenice i veća brzina.Ključne reči: MIGS, glaukom otvorenog ugla, Preserflo, MicroShunt, hirurgija glaukoma, subkonjunktivalna filtracija.
U posljednjih nekoliko godina u području kirurgije glaukoma pojavila se minimalno invazivna ili minimalno invazivna kirurgija (MIGS).1-5 Ovi MIGS uređaji su razvijeni za liječenje pacijenata bez medicinskih nadzora sa primarnim glaukomom otvorenog ugla (POAG) kako bi se poboljšala sigurnost uz održavanje efikasnosti snižavanja intraokularnog tlaka (IOP).1-5 MIGS uređaji se mogu podijeliti na: trabekularne, suprahoroidalne i subkonjunktivalne.1,3 Subkonjunktivni odliv oponaša mehanizam trabekulektomije.U poređenju sa trabekulektomijom, obezbeđuje niži postoperativni intraokularni pritisak, nudi standardizovane procedure i veću sigurnost.1-5 Svi subkonjunktivalni uređaji zasnovani su na implantaciji tubula.Dimenzije lumena ovih uređaja aproksimirane su pomoću Hagen-Poiseuilleove jednadžbe laminarnog toka.1 Općenito, lumen se bira da spriječi kroničnu hipotenziju i dovoljno je velik da izbjegne okluziju.
Iako postoji određena debata o tome da se MicroShunt smatra MIGS-om, za potrebe ovog dokumenta, termin MIGS će se primijeniti na njega.PreserfloTM MicroShunt implantat je nedavno predstavljen.6 Šant se sastoji od polistirenskog bloka, izobutilenskog bloka, stirenskog polimera koji se ranije koristio kao koronarni stent jer uzrokuje minimalnu upalu i inkapsulaciju.7,8 Uređaj je dugačak 8,5 mm i ima lumen od 70 µm za kontrolu protoka i održavanje IOP-a iznad 5 mmHg.(sa prosječnom proizvodnjom vode).8 Dužina uređaja omogućava veći stražnji otjecanje vode, pa se preporučuje široki stražnji rez.
Općenito, kosi kvadrant je poželjno mjesto za implantaciju jer izbjegava pristup gornjem rektus mišiću.Koncentracije mitomicina-C (MMC) i vremena izloženosti varirali su u zavisnosti od faktora rizika ili iskustva hirurga.9-16
Ovaj kratki pregled ima za cilj da navede dalje modifikacije procedure za bržu i lakšu implantaciju MicroShunt-a.
Pregled medicinske dokumentacije odobrio je Etički komitet Univerziteta u Torinu.Budući da je ovo bio retrospektivni pregled medicinske dokumentacije, etički komitet je odustao od zahtjeva za pribavljanjem pismenog informiranog pristanka za učešće u studiji.Međutim, svi učesnici su dali pismeni informirani pristanak prije operacije.
Kako bi se osigurala privatnost pacijenata, njihove informacije su anonimizirane korištenjem jedinstvenih identifikatora.Protokol studije slijedio je principe Helsinške deklaracije i Smjernica za dobru kliničku praksu/Međunarodnog koordinacionog odbora.
Ova studija je uključivala uzastopne POAG pacijente ≥18 godina i pacijente liječene lijekom s preoperativnim IOP ≥23 mmHg koji su podvrgnuti nezavisnoj MicroShunt implantaciji.
PRESERFLOTM MicroShunt (Santen ex Innfocus, Miami, FL, SAD) se isporučuje u sterilnom kompletu za pakovanje koji sadrži skleralni marker od 3 mm, trokutastu oštricu od 1 mm, 3 LASIK ShieldsTM (EYETEC, Antwerpen, Belgija), marker i veličinu 25 igla (25G).
Prije upotrebe MicroShunt-a, proizvođač preporučuje punjenje kanilom od 23G, koja nije uključena u komplet.
Iako je plus što su glaukomski hirurzi upoznati s klasičnom procedurom implantacije, neki od koraka mogu biti izazovni.Konkretno, kada igla 25G sklizne, njen vrh može stvoriti netačan/netačan kanal u drugoj ravni ili ući u prednju očnu komoru bez dostizanja vrha skleralnog tunela.Zaista je teško kontrolisati putanju igle 25G jer je prostor unutar skleralnog tunela virtualan, ili barem vrlo tanak (vidi sliku 1).
Slika 1. Pregled glavnih faza nove hirurške tehnike.(A) Igla je dizajnirana da prodre u skleru 3 mm od ruba.(B) Kada igla stigne do limbusa, gura se prema dolje.(C) Igla ulazi u prednju komoru.(D) Nakon stvaranja tunela sa trokutastom oštricom, putanja igle koja se koristi za ulazak u prednju komoru možda neće pratiti tunel, stvarajući lažni prolaz.
U nekim slučajevima, ovaj problem može otežati umetanje mikrošanta u prednju komoru (AC) jer je njegov vrh blokiran u tunelu.Osim toga, ova manipulacija može biti teža u očima s abnormalnom anatomijom udova.
Takođe, ako drugi pokušaj ipak ne uspije, hirurg može biti primoran da implantira uređaj po povoljnijem redoslijedu.Ovo mjesto je sklonije naknadnim ožiljcima zbog prisustva gornjeg rectus abdominisa.
Da bi se izbjegao ovaj problem, jedna od opcija je da se AK ubrizga vrhom mikronoža koji se koristi za stvaranje skleralnog džepa.Iako ova metoda štedi vrijeme i sprječava stvaranje pogrešnih pasusa, može biti teško procijeniti dužinu dolaznog AC-a.Osim toga, trokutasti oblik oštrice definira veći put, što stvara bočni tok u ranom postoperativnom periodu.Prema Poiseuilleovom zakonu, bočni tok također poništava pokušaje stvaranja datog odljeva vode iz AC, što može doprinijeti razvoju hipotenzije.
Naša hirurška tehnika pruža dva poboljšanja u odnosu na tradicionalne hirurške procedure.Prvi je da direktno koristite iglu od 25G kao tunel.Kao drugo poboljšanje, naša tehnika predlaže pričvršćivanje kanile od 23G, koja se obično koristi za aspiraciju silikonskog ulja, na stražnji kraj MicroShunt-a.Dakle, hirurg može isprati uređaj direktno tokom ugradnje konca.
Upotreba igle od 25G za stvaranje tunela pojednostavljuje hiruršku proceduru jer eliminiše potrebu za skleralnim džepom i značajno smanjuje skleralno područje uključeno u proceduru.Osim toga, ovo poboljšanje pomaže da se minimizira dugoročno potencijalno oštećenje endotelnih stanica kompresijom sklere dok se približava limbusu, čime se ulazi u iris u paralelnijoj ravni (vidi sliku 1 i dodatni video).
Drugo poboljšanje koje nudi nova tehnologija je upotreba kanile od 23 G, slična kanili koja se obično koristi za aspiraciju silikonskog ulja.Ova 23G kanila savršeno fiksira MicroShunt i olakšava ispiranje.Osim toga, tekućina koja se ubrizgava u AC također povećava pritisak, omogućavajući vodenoj vodici da teče kroz distalni kraj uređaja (pogledajte sliku 1 i dodatni video).
Naše kliničko iskustvo uključivalo je 15 očiju od 15 pacijenata sa OAG koji su podvrgnuti nezavisnom mikrošantu i praćeni su 3 mjeseca.Iako postoje podaci o lijekovima za snižavanje intraokularnog tlaka i lijekovima za snižavanje intraokularnog tlaka, naš glavni cilj je bio fokusiranje na rane postoperativne komplikacije.
Svi pacijenti su bili belci, medijana (interkvartilni raspon, IqR) starosti je bila 76,0 (raspon 71,8 do 84,3) godina, 6 (40,0%) su bile žene.Ključne demografske i kliničke karakteristike sažete su u tabeli 2.
Medijan (IqR) IOP se smanjio sa 28,0 (27,0 na 32,5) mm Hg.Art.na početku studije do 11,0 (10,0 do 12,0) mm Hg.Art.nakon 3 mjeseca (Hodges-Lehman medijan razlika: -18,0 mmHg, 95% interval pouzdanosti: -22,0 do -14,0 mmHg, p=0,0010) (Slika 2).Slično tome, broj oftalmoloških antihipertenziva značajno se smanjio sa 3,0 (2,2-3,0) lijekova na početku na 0,0 (0,0-0,12) lijekova nakon 3 mjeseca (Hodges-Lehman srednja razlika: -2,5 lijekova) Lijek, 95% CI: -3,0 do -2,0 Lijek, p = 0,0007).Nakon 3 mjeseca, nijedan od pacijenata nije uzimao sistemske lijekove za snižavanje IOP.
Slika 2 Srednji intraokularni pritisak tokom praćenja.Vertikalne trake predstavljaju interkvartilne raspone. *p < 0,005 u poređenju sa početnom linijom (Friedmanov test i post hoc analiza za poređenje u paru urađeni su Conoverovom metodom). *p < 0,005 u poređenju sa početnom linijom (Friedmanov test i post hoc analiza za poređenje u paru urađeni su Conoverovom metodom). * p <0,005 u odnosu na ishodni nivo (kriterij Fridmana i aposteriorna analiza za poparne sravnjene izvršeni su metodom Konovera). * p < 0,005 u poređenju sa početnom linijom (Friedmanov test i post hoc analiza za poređenje u paru izvedeni su Conoverovom metodom). *p < 0.005 与基线相比（弗里德曼检验和成对比较的事后分析是使用Conover 方泐嚄 *p < 0,005 * p <0,005 u odnosu na ishodni nivo (kriterij Fridmana i aposteriorna analiza za parne sravneni su izvršeni upotrebom metode Konovera). * p < 0,005 u poređenju sa početnom linijom (Friedmanov test i post hoc analiza za poređenje u paru izvedeni su pomoću Conoverove metode).
Oštrina vida je značajno smanjena 1. dana, 1. nedelje i 1. meseca u poređenju sa preoperativnim vrednostima, ali se oporavila i stabilizovala od 2. meseca (Sl. 3).
Rice.3. Pregled srednje oštrine vida na maksimalno korigovanoj udaljenosti (BCDVA) tokom praćenja.Vertikalne trake predstavljaju interkvartilne raspone. *p < 0,01 u poređenju sa početnom linijom (Friedmanov test i post hoc analiza za poređenje u paru urađeni su Conoverovom metodom). *p < 0,01 u poređenju sa početnom linijom (Friedmanov test i post hoc analiza za poređenje u paru urađeni su Conoverovom metodom). *p < 0,01 u odnosu na ishodni nivo (kriterij Fridmana i aposteriorna analiza za poparne sravnjene izvršeni su metodom Konovera). *p < 0,01 u poređenju sa početnom linijom (Friedmanov test i post hoc analiza za poređenje u paru izvedeni su pomoću Conoverove metode). *p < 0,01 与基线相比 (Friedman 检验和成对比较的事后分析是使用Conover 方法完成的 *p < 0,01 *p < 0,01 u odnosu na ishodni nivo (kriterij Fridmana i aposteriorna analiza za parne usporedbe su izvršeni korištenjem metode Konovera). *p < 0,01 u poređenju sa početnom linijom (Friedmanov test i post hoc analiza za poređenje u paru izvedeni su pomoću Conoverove metode).
Što se tiče sigurnosti, dva (13,3%) oka razvila je hifemu (otprilike 1 mm) prvog postoperativnog dana, koja se potpuno povukla u roku od nedelju dana.Na tri oka (20,0%) došlo je do perifernog odvajanja horoidee, koje je uspješno prestalo medicinskom terapijom u roku od mjesec dana.Nijednom od pacijenata nije bila potrebna dodatna hirurška intervencija.
Trenutno dostupni podaci koji procjenjuju efikasnost i sigurnost MicroShunt-a pokazuju obećavajuće rezultate, iako ograničene.9-16 Iskustvo hirurga i klinički ishodi su kritični za poboljšanje i pojednostavljenje hirurške tehnike.
U ovom članku želimo pokazati bržu, dosljedniju i lakšu tehniku ​​za implantaciju ovog uređaja.Klinički podaci za metodu su dizajnirani da traže rane komplikacije koje mogu biti povezane sa metodom, a ne da analiziraju njenu efikasnost.
Uređaj ima dva bočna rebra, čija je teoretska funkcija sprječavanje mogućeg bočnog strujanja i pomicanja MicroShunt-a.6,8 Tradicionalne metode uključuju upotrebu trokutaste oštrice za stvaranje plitkog skleralnog džepa iza limbusa i 3 mm proksimalno od limbusa za smještaj ovih bočnih peraja.Međutim, njegova dužina i činjenica da skleralni džep počinje 3 mm od limbusa rezultira značajnom izbočenjem uređaja u prednju komoru.Zbog toga rijetko implantiramo rebraste sprave ispod skleralnog džepa kada koristimo klasičnu tehniku ​​kako bismo spriječili prekomjerni rast aparata u prednjoj komori.
Uz našu tehnologiju, stent se može slobodno pomicati i pomicati jer su rebra dostupna ispod Tenon kapsule.Međutim, treba naglasiti da u našem uzorku nije došlo do dislokacije.
Upotreba igala za stvaranje skleralnih tunela za implantirane drenažne uređaje nije ništa novo.Albis-Donado i dr.[17] izvijestili su o dobrim kliničkim ishodima kod pacijenata koji su podvrgnuti implantaciji Ahmedove valvule zbog glaukoma kroz skleralni tunel napravljen iglom bez upotrebe flastera koji pokriva cijev.
U našoj tehnici koristili smo 25G vanjskog prečnika 0,515 mm i dužine staze od 3 do 4 mm, što je bilo dovoljno da se uređaj bezbedno drži na mestu.S obzirom na vanjski promjer MicroShunt-a od 0,35 mm, korištenje manje olovke može rezultirati stabilnijim držanjem i manjim bočnim protokom.Mogu se koristiti igle 26 (0,466), 27G (0,413) ili čak 28G (0,362), ali nemamo iskustva sa iglama manjeg prečnika.Potrebne su dalje srednjoročne i dugoročne studije da bi se procijenile ove opcije.
Drugi potencijalni problem s ovom tehnikom je erozija sklere.Međutim, treba napomenuti da je slična tehnika korištenjem mikrovitreoretinalne oštrice 20G18 ili veće igle 22-23G17 opisana za Molteno implantate bez migracije ili erozije18 i Ahmed s minimalnim povlačenjem cijevi (4/186).17
Tehnika igle ima nekoliko prednosti u odnosu na tradicionalne metode transplantacije, kao što je brži postupak, ravniji prijelaz između konjunktive i rožnice i manja incidencija dellena i bolnih plikova.17,18 Osim toga, obje studije su pokazale da je odsustvo korozije povezano sa čvrstim prianjanjem između cijevi i tunela, što rezultira manjim habanjem i habanjem.17.18
Što se tiče sigurnosti, čini se da je stopa postoperativnih komplikacija nešto veća nego što je navedeno u drugim člancima, ali treba napomenuti da smo posebno pazili da u ovom članku prijavimo čak i prozaične komplikacije, ali nijedna od ovih komplikacija nije bila od kliničkog značaja .
Iako incidencija lažnih tunela nije prijavljena u prethodnim studijama9-16, ova intraoperativna komplikacija može se pojaviti i uzrokovati stvaranje drugog bočnog tunela, povećavajući rizik od hifeme i eventualno zauzimanja prostora.nepovoljniji položaj.
Ovaj kratki izvještaj ima nekoliko ograničenja koja treba spomenuti.Od njih su najvažniji ograničena veličina uzorka, kratko vrijeme praćenja i nedostatak kontrolne grupe.Međutim, ovaj članak opisuje metodu koja značajno poboljšava umetanje mikrošanta sa istom stopom intraoperativnih i ranih postoperativnih komplikacija kao i kod konvencionalnih metoda.9-16
U zaključku, upotreba igle za stvaranje intraskleralnog puta pokazala je obećavajuće rezultate u ovoj maloj grupi pacijenata.Njegova upotreba može biti posebno korisna kada prisustvo druge opreme ograničava prostor.Potrebna su dalja istraživanja kako bi se utvrdila dugoročna stabilnost ove tehnike i potencijalne prednosti manjih igala.
Medicinske pisanje i uredničke usluge pruža Antonio Martínez (MD), Ciencia y Deporte SL, uz neograničeno finansiranje Univerziteta u Torinu.
Autori se takođe žele zahvaliti A Mazzoleniju, L Guazzoneu, C Caiafi, E Suozzou, M Pallotti i M Grindiju na njihovoj saradnji tokom studije.
Dr Antonio M. Fea je konsultant za Glaukos, Ivantis, iSTAR, EyeD i plaćeni konsultant za AbbVie, pored predstavljenog rada.Dr. Earl R. Craven je trenutno zaposlenik kompanije AbbVie i prijavljuje Santenu lične troškove pored predstavljenog posla.Autori navode da nema drugih sukoba interesa u ovom radu.
1. Ansari E. Novi uvid u implantate za minimalno invazivnu hirurgiju glaukoma (MIGS).suze.2017;6(2):233–241.doi: 10.1007/s40123-017-0098-2
2. Bar-David L., Blumenthal EZ Evolucija operacije glaukoma u posljednjih 25 godina.Rambam Maimonides Med J. 2018;9(3):e0024.DOI: 10.5041/RMJ.10345.
3. Mathew DJ, kupljen od strane YM.Minimalno invazivna hirurgija glaukoma: kritička procjena literature.Annu Rev Vis Sci.2020;6:47-89.doi:10.1146/annurev-vision-121219-081737
4. Vinod K., Gerd SJ Sigurnost minimalno invazivne hirurgije glaukoma.Kurr Opin Oftalmologija.2021;32(2):160-168.doi: 10.1097/ICU.0000000000000731
5. Pereira ICF, van de Wijdeven R, Wyss HM et al.Tradicionalni implantati za glaukom i novi MIGS uređaji: sveobuhvatan pregled trenutnih opcija i budućih pravaca.Oko.2021;35(12):3202–3221.doi: 10.1038/s41433-021-01595-x
6. Lee RMH, Bouremel Y, Eames I, Brocchini S, Khaw PT.Prevod opreme za minimalno invazivnu hirurgiju glaukoma.Nauka o kliničkom prevođenju.2020;13(1):14-25.doi: 10.1111/cts.12660
7. Pinchuk L, Wilson J, Barry JJ et al.Medicinska upotreba poli(stiren-blok-izobutilen-blok-stiren) (“SIBS”).biomaterijali.2008;29(4):448–460.doi:10.1016/j.biomaterials.2007.09.041
8. Beckers Yu.M., Pinchuk L. Minimalno invazivna operacija glaukoma upotrebom novog Ab-exerno subkonjunktivalnog šanta – pregled statusa i literature.Evropsko oftalmološko izdanje 2019;13(1):27–30.doi: 10.17925/EOR.2019.13.1.27